A -- 教會 / 機構資料

1. 教會 / 機構名稱：（中文）* （英文）
   
   
2. 地址：
   
   
3. 電話： * 傳真：
   
   
4. 網址：
   
   
5. 負責人姓名： 職位：
   
   

B -- 營會負責人資料

1. 姓名：（中文） 先生 小姐 女士*
   　　　（英文）*
   
   
2. 地址：
   
   
3. 電話：*
   
   
4. 電郵：
   
   

C -- 有關營會資料

1. 營會目的：
   
   
2. 營會日期：（首選） （次選）
   
   
3. 參加者年齡：
   
   
4. 預計參加人數：
   
   
5. 參加者背景資料： 基督徒 非基督徒 其他（請提供）
   
   
   
6. 導師或工作人員人數：
   
   
7. 備註：
   
   

D -- 其他資料

1. 是否曾參加本中心所舉辦的活動？ 是 否
   
   
2. 認識「野谷」途徑： 朋友介紹 野谷通訊 野谷網頁 其他